Dichiarazione sostituitiva
della qualità di rappresentante
(Persone)

Cognome Nome
 		 
    M F
  Comune di nascita
Prov.
Data di Nascita
 

Comune di Residenza

Prov.

Indirizzo

Numero

Rappresentante del/la signor/a
Cognome Nome
 
Nato/a a Prov.
 		Data di Nasciita

Comune di Residenza

Prov.

Indirizzo

Numero